為呼吸而戰：醫用氧氣產(chǎn)業(yè)是如何讓非洲醫院面臨絕境
（轉載MEDITECH，原文摘自《英國衛報》，翻譯：Mark）
撒哈拉以南地區的醫院依賴(lài)于跨國供應商提供的昂貴氧氣。隨著(zhù)新冠肺炎的傳播，醫生們正被迫做出可怕的選擇。隨著(zhù)新冠病毒在非洲的傳播，潛在的嚴重缺少氧氣供給使得醫生們無(wú)法提供必要的治療方案。一些專(zhuān)家把相當大的責任歸咎于兩大跨國氣體供應商，他們主導了歐洲大陸大部分地區的鋼瓶氧氣市場(chǎng)，指責他們的高昂價(jià)格和供氧系統使醫院負擔不起。
前雇員、業(yè)內人士和醫院工作人員指出，林德集團( Linde
Group)和法國液化空氣集團（Air Liquide）生產(chǎn)醫用氧氣的復雜流程和高昂價(jià)格正在逼迫醫院為了醫用氧氣的供應而苦苦掙扎。
在歐洲和美國的醫院里，液氧由罐車(chē)運送，儲存在液氧罐中，最終被轉化成氣體，直接輸送到病床邊。但對于沒(méi)有這一基礎設施的國家來(lái)說(shuō)，醫院必須購買(mǎi)氧氣鋼瓶。因此，根據新聞?wù){查局（BIJ）的一項調查，撒哈拉以南非洲地區的氧氣價(jià)格大約上漲了五倍。
布基納法索瓦加杜古市的一名護士說(shuō)，在她的醫院里，醫生經(jīng)常要選擇誰(shuí)可以獲得氧氣，誰(shuí)不可以獲得氧氣。
林德集團沒(méi)有對指控發(fā)表任何評論，但表示將“盡一切可能繼續向我們的客戶(hù)提供可靠的產(chǎn)品”。
法國液化空氣集團說(shuō)：“我們已經(jīng)盡了一切努力，在這場(chǎng)新冠肺炎大流行中確保氧氣供應?！痹摴具€說(shuō)：“我們致力于確保撒哈拉以南非洲地區盡可能多的患者接受治療，并與聯(lián)合國兒童基金會(huì )和一系列其他國際機構、政府和非政府組織合作，增加該地區的氧氣供應?！?span>
格雷斯·安亞的父親奧比夫拉被診斷出患有新冠肺炎，并于5月12日被送往尼日利亞拉各斯的巴加達總醫院接受冠狀病毒檢測。期間他一直在嘔吐和咳血，但僅僅被給予了些藥物就送回了家觀(guān)察。
在接下來(lái)的兩天里，他變得虛弱得說(shuō)不出話(huà)來(lái)。家人帶他去了9家不同的醫院，結果被告知沒(méi)有氧氣，或者不接納50歲以上的人，或者沒(méi)有陽(yáng)性檢測結果就不能治療。他最終死在家中?！斑@真是太可怕了”，安雅說(shuō)。
當新冠肺炎患者被送去醫院時(shí)，氧氣是治療的關(guān)鍵，可以在患者脫離呼吸機支持時(shí)使用氧氣。隨著(zhù)肺部受損，血氧水平會(huì )急劇下降，這種情況稱(chēng)為低氧血癥，可能致命。
雖然大多數患者癥狀輕微，但14%的新冠肺炎患者在醫院需要吸氧，5%的患者在重癥監護室需要機械通氣。在尼日利亞、肯尼亞、布基納法索、幾內亞、南非、南蘇丹、喀麥隆、埃塞俄比亞和坦桑尼亞等國家，許多醫院和專(zhuān)門(mén)的新冠病毒隔離中心都出現了缺少氧氣現象。
根據新聞?wù){查局（BIJ）的說(shuō)法，一個(gè)6.8立方米的氧氣瓶（“J”型鋼瓶）的價(jià)格足以治療一個(gè)成年人大約一天。這個(gè)價(jià)格，包括運輸在內，從幾內亞的112美元到肯尼亞的23美元不等。法國液化空氣集團表示，由于生產(chǎn)成本不同，在各國之間進(jìn)行價(jià)格比較是不公平的。除此之外的額外費用包括氣瓶押金約300美元，每月氣瓶租賃費約25美元，以及支付將氣瓶運輸至氣體公司倉庫的費用。
由于一些大醫院每天需要80個(gè)鋼瓶，用氧成本迅速攀升。Afrox和英國氧氣公司（BOC），也為采礦、化工、焊接和食品行業(yè)提供“工業(yè)氧氣”。在全球范圍內，林德集團和法國液化空氣集團2019年的收入分別為280億美元和245億美元。前雇員和分析師表示，一些氣體公司在醫用氧氣方面的利潤率可能在45%到88%之間。
法國液化空氣集團（airliquide）并不在肯尼亞運營(yíng)，其當地的醫用氧氣的收費比工業(yè)氧氣高出三分之一。據新聞?wù){查局稱(chēng)，這兩種氣體都來(lái)自同一家氣體廠(chǎng)；BOC/Afrox的醫用氧氣收費是工業(yè)氧氣的7倍。法國液化空氣集團告訴新聞?wù){查局：“88%的利潤率是完全不準確的，不能反映我們在非洲業(yè)務(wù)的經(jīng)濟現實(shí)或市場(chǎng)的競爭性質(zhì)。
“撒哈拉以南非洲的氧氣市場(chǎng)競爭激烈，整個(gè)地區有超過(guò)15家醫用氧氣供應商，你對法國液化空氣集團市場(chǎng)做法的說(shuō)法根本沒(méi)有事實(shí)根據。
與工業(yè)鋼瓶不同，醫療鋼瓶每次灌裝時(shí)都要清空和清洗。一些前雇員說(shuō)，這些額外的步驟解釋了為什么醫用氧氣成本更高。由于氧氣作為一種藥品受到監管，生產(chǎn)氧氣的公司必須在當地醫療機構注冊，檢測雜質(zhì)并記錄其使用過(guò)程，以便在必要時(shí)召回。法國液化空氣集團說(shuō)，醫用氧氣“不能隨意生產(chǎn)或分配。它必須是完全可追蹤的和最高質(zhì)量的?！钡渌苏J為，在實(shí)際生產(chǎn)中，這一過(guò)程并不會(huì )顯著(zhù)增加生產(chǎn)成本。一位不愿透露姓名的前氣體公司員工抱怨說(shuō)，醫用氧和工業(yè)氧的價(jià)格相差太大。
他們說(shuō)：“無(wú)論如何這樣定價(jià)是沒(méi)有道理的?！薄靶鹿诓《疚C凸顯了政府必須將醫用氣體視為戰略性氣體，而不是任由外資供應商擺布”。
整個(gè)非洲的長(cháng)期缺氧影響到的不僅僅是新冠肺炎病例。2018年，撒哈拉以南非洲地區近50萬(wàn)兒童死于細菌性肺炎。若能更容易獲得氧氣和抗生素則可以減少這一數字。來(lái)自馬拉維和尼日利亞的研究表明，真正需要氧氣的成年人和兒童中只有不到三分之一的人最終得到了氧氣。
澳大利亞墨爾本大學(xué)國際兒童健康中心主任特雷弗·杜克（Trevor
Duke）發(fā)現，若能更容易獲得氧氣，可以減少35%的兒童早期死亡。
如果氧氣供應太貴，那么醫院就不能簡(jiǎn)單地貨比三家，以獲得更好的價(jià)格。杜克說(shuō)：“許多國家都有氣體公司壟斷?！霸谝恍﹪?，”他補充說(shuō)，“氧氣是衛生部購買(mǎi)最多的獨立藥品?！?span>
哈米什格雷厄姆博士是一名研究改善氧氣供應的兒科醫生。他說(shuō)，“對于尼日利亞的肺炎兒童來(lái)說(shuō)，氧氣花銷(xiāo)占了住院費用的一半?！皩τ谀切┘彝?lái)說(shuō)，氧氣是災難性醫療支出的一大驅動(dòng)力?！?span>
“這些價(jià)格完全超出了撒哈拉以南非洲大多數公立醫院的承受能力，”“每一次呼吸都重要”聯(lián)盟（Every Breath Counts ）的活動(dòng)家萊思·格林斯萊德說(shuō)，“這就是為什么醫院一直把費用轉嫁給病人。
“你可以想象，一個(gè)家庭剛剛把一個(gè)家庭成員送進(jìn)醫院，而且他們不得不依靠氧氣來(lái)幫助他維持生命，并且他們要支付這些巨額氧氣費，這種情況對他們來(lái)說(shuō)是多么絕望?！?span>
法國液化空氣集團承認尼日利亞、加納和喀麥隆的醫院會(huì )向病人收取氧氣費，但表示：“在我們經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的大多數國家……公立醫院供應的氧氣不向病人收取費用?！?span>
法國液化空氣集團和英國氧氣公司（BOC）過(guò)去曾面臨批評。2002年，歐盟委員會(huì )對他們和其他五家氣體公司處以罰款，原因是他們參與了荷蘭的一個(gè)醫療和工業(yè)氣體企業(yè)聯(lián)盟，這引發(fā)了歐洲各地的其他調查。這些公司在1993年至1997年期間舉行了固定價(jià)格的定期會(huì )議；委員會(huì )認識到，英國氧氣公司（BOC）和德國供應商Westfalen在侵權行為中完全扮演了被動(dòng)角色，并沒(méi)有全面參與。
在2001年至2011年期間，法國液化空氣集團和普萊克斯公司（Praxair ）（后來(lái)與林德集團合并）在拉丁美洲的一系列案件中接受了被視為企業(yè)聯(lián)盟行為的調查。2005年，阿根廷競爭管理局以操縱價(jià)格和分配客戶(hù)為由，對法國液化空氣、普萊克斯和另外兩家公司處以2430萬(wàn)美元的罰款。2010年，普拉克斯和另外兩家公司因在秘魯操縱投標被罰款800萬(wàn)美元。
林德集團的子公司Afrox目前正受到南非競爭委員會(huì )的調查，原因是該委員會(huì )擔心有關(guān)液化石油氣鋼瓶租賃計劃的定價(jià)問(wèn)題。
聯(lián)合國貿易和發(fā)展會(huì )議的Maria Teresa Da Piedade
Moreira說(shuō)，“進(jìn)入這個(gè)市場(chǎng)需要的投資非常高，以至于永遠不會(huì )產(chǎn)生一個(gè)競爭性市場(chǎng)?！?span>
2013年之前，林德集團在肯尼亞的子公司英國氧氣公司肯尼亞分公司（BOC Kenya）對每個(gè)J型鋼瓶收取約58美元的費用，除了罐裝費還要再加上運輸費、鋼瓶押金和租賃費。
肯尼亞公共衛生與發(fā)展中心的史蒂夫·阿杜丹斯博士和伯納德·奧拉約博士獲得了資金，并建立了自己的制氧廠(chǎng)，取名為“赫瓦特爾”,是斯瓦希里語(yǔ)中“富足空氣”的意思。他們設計了一個(gè)系統，可以免費將氧氣瓶直接投遞至醫院和診所且免費回收，首次為偏遠地區提供氧氣。
開(kāi)業(yè)一年后，醫生們說(shuō)，英國氧氣公司肯尼亞分公司的一位代表找到了他們。他們在一家餐廳進(jìn)行了會(huì )面。這位代表要求他們關(guān)閉工廠(chǎng)，轉而使用英國氧氣公司肯尼亞分公司的氧氣。他們拒絕了。
他們之后又建了兩座制氧廠(chǎng)?！叭绻闶且粋€(gè)市場(chǎng)主導者，你就會(huì )想保護自己的市場(chǎng)份額”，奧拉約說(shuō)：“如果有人想把它拿走，你最好把這些競爭者轉變成自己人，或者激烈的對抗他們?！?span>
奧拉約說(shuō)，赫瓦特爾對J型氧氣瓶收費25美元；英國氧氣公司很快就降低了一些供給醫院的氣瓶?jì)r(jià)格。
赫瓦特爾的一個(gè)制氧廠(chǎng)建在納庫魯的裂谷總醫院。據當時(shí)該地區的醫療主管約翰·穆里馬博士說(shuō)，這家醫院此前曾遭受氧氣短缺。從英國氧氣公司訂的氧氣瓶必須從內羅畢開(kāi)車(chē)三個(gè)小時(shí)才能運來(lái)。
穆里馬說(shuō)，更換赫瓦特爾為供應商意味著(zhù)更便宜、更穩定的供應。醫生們說(shuō)，英國氧氣公司曾試圖以5%的折扣和其它優(yōu)惠政策來(lái)勸說(shuō)裂谷總醫院重投英國氧氣公司懷抱，但醫院還是堅持使用赫瓦特爾的氧氣。
奧拉約說(shuō)，其他醫院發(fā)現更換供應商更難。他們的閥門(mén)只適用于英國氧氣肯尼亞分公司的氣瓶。尼日利亞一家與醫院合作的企業(yè)LifeBank的創(chuàng )始人Temie Giwa Tubosun說(shuō)，氣體公司妄圖用鋼瓶把醫院和他們的產(chǎn)品捆綁起來(lái)，這是“完全錯誤的”，因為他們不是總能提供醫院所需的所有氧氣。在看到一則關(guān)于一名男子被送往五家不同醫院后死亡的新聞報道后，她建立了由企業(yè)捐贈資助的AirBank計劃，向尼日利亞醫院免費發(fā)放急救氧氣瓶。
AirBank必須向醫院提供一套價(jià)值129美元的閥門(mén)適配器套件，以便使用各種氣瓶。她說(shuō)：“把醫院和這個(gè)唯一的閥門(mén)系統綁定起來(lái)，實(shí)際上是在給人們帶來(lái)風(fēng)險?！?。
奧拉約拒絕英國氧氣公司的勸說(shuō)后，直到去年7月才直接收到英國氧氣公司的消息。他說(shuō)，他收到一封信，指控赫瓦特爾在自己的制氧廠(chǎng)非法灌裝英國氧氣公司肯尼亞分公司的鋼瓶。他否認了這一指控，他說(shuō)：“我們從來(lái)沒(méi)有充過(guò)他們的鋼瓶?！彼目捶ㄊ?，英國氧氣公司正試圖向他施加壓力。
一些醫院報告說(shuō)，氧氣公司有時(shí)供應有限。負責購買(mǎi)醫院氧氣的Idrissa
Ouédraogo說(shuō)，通常，每天有35個(gè)鋼瓶送到布基納法索的Yalgado Ouédraogo大學(xué)醫院。但在三月份，法國液化空氣集團說(shuō)，醫院只有退還已提供的60%的鋼瓶，才能訂購更多的鋼瓶以滿(mǎn)足供應。但那些鋼瓶還在使用中。
現在每天只有10瓶被送到醫院。奧德拉奧戈說(shuō)，有一天氧瓶根本沒(méi)有送過(guò)來(lái)，他告訴法國液化空氣集團，他擔心醫院可能沒(méi)有足夠的氧氣撐到早上。
法國液化空氣表示，它需要鋼瓶：“鑒于需求空前增長(cháng)，將空鋼瓶留在一家醫院將導致其他地方的鋼瓶短缺，給患者帶來(lái)不可接受的風(fēng)險。目前并沒(méi)有任何一家醫院耗盡了我們提供給他們滿(mǎn)足他們需求的氧氣。
“由于法國液化空氣集團在科特迪瓦（象牙海岸）投資了一家更大、效率更高的生產(chǎn)廠(chǎng)，降低了成本，布基納法索的氧氣價(jià)格有所下降。在此之前，氧氣是從歐洲進(jìn)口的，或者是由小型、高成本的當地生產(chǎn)商生產(chǎn)的。盡管新冠病毒的大流行和非常困難的安全局勢，我們仍然致力于提高全國各地的氧氣供給，并在今年成功做到了這一點(diǎn)?！?span>
隨著(zhù)新冠病毒危機的加深，世衛組織、世界銀行和聯(lián)合國兒童基金會(huì )正在向120個(gè)國家運送數千臺制氧機。便攜式、手提箱大小的機器將空氣轉化為氧氣，可以在床邊代替氣瓶使用。
在一次關(guān)于為肯尼亞采購制氧機的會(huì )議上，由英國氧氣公司領(lǐng)導其氧氣部門(mén)的肯尼亞衛生聯(lián)合會(huì )（kenyanhealth Federation）似乎已經(jīng)排除了新冠病毒患者使用制氧機的可能性，該聯(lián)合會(huì )表示，只能使用99.95%的濃縮氧。
這種濃度只有在低溫制造氧氣的情況下才有可能達到——空氣被冷凍以分離氧氣和氮氣，形成液氧。這是英國氧氣公司非洲工廠(chǎng)使用的方法。另外兩種制氧方法——化學(xué)富氧設備和變壓吸附（PSA）裝置（如Hewatele建造的裝置）——產(chǎn)生的氧氣濃度在93%到99%之間。
世衛組織將醫用氧定義為高于82%。格雷厄姆說(shuō)，臨床上沒(méi)有理由提出這一建議（只能使用99.95%的濃縮氧）。
格雷厄姆說(shuō)：“有一種普遍的誤解，認為99%的氧氣‘更好’?！?。尼日利亞技術(shù)人員和醫護人員告訴他，氣體公司和鋼瓶經(jīng)銷(xiāo)商促成了這種誤解的長(cháng)期存在，聲稱(chēng)鋼瓶氧氣比制氧機氧氣更好。
但其實(shí)無(wú)論供應哪種氧氣，給病人的氣體都將先與空氣混合，以高達50%的濃度到達肺部。
供職于全球衛生非政府組織Alima的兒科醫生漢斯?朗（hanslang）說(shuō)，制氧機將有助于醫院更加獨立于氣體公司，讓氧氣能夠供給到卡車(chē)無(wú)法到達的醫院。他補充說(shuō)，氧氣生產(chǎn)需要“去中心化”，即在病人附近生產(chǎn)，而不是在城市中的工廠(chǎng)集中生產(chǎn)。
Alima已經(jīng)訂購了280制氧機來(lái)提供給幾內亞各地醫院，其中50臺已被送往首都科納克里的頓卡醫院。目前，這家醫院每天花費2800美元到9000美元購買(mǎi)來(lái)自法國液化空氣集團前子公司Sogedi的鋼瓶。
一臺制氧機大約要1000到2000美元。世衛組織和聯(lián)合國兒童基金會(huì )已經(jīng)購買(mǎi)了3萬(wàn)多臺制氧機，將其運往有需要的國家，盡管最近世衛組織發(fā)出了短缺警告。
制氧機并不是一個(gè)完美的解決方案。電力并非隨時(shí)隨地都能獲得，而且制氧機不是為多塵或潮濕的環(huán)境制造的，因此容易發(fā)生故障。
墨爾本大學(xué)物理學(xué)家羅杰·拉蘇爾教授（Roger Rasool）已經(jīng)開(kāi)發(fā)出一種制氧機，這種制氧機可以利用太陽(yáng)能或河水勢能作為電源，并有一個(gè)“膀胱”儲存氧氣，在斷電時(shí)可以繼續生產(chǎn)氧氣。
在烏干達Mbarara醫院的試驗中，這種機器消除了氧氣短缺，并將三個(gè)月內使用的鋼瓶數量從77個(gè)減少到了兩個(gè)。
一個(gè)長(cháng)期的解決方案是醫院建立自己的氧氣站。這是昂貴的——制氧站的成本從10萬(wàn)美元到150萬(wàn)美元不等，電力和人力是最大的支出——但可以改善大片區域的氧氣供應。
烏干達衛生部利用捐款在每個(gè)地區醫院建造了一座制氧站。幫助安裝第一座制氧站的生物醫學(xué)工程師Sheillah Bagayana說(shuō)：“情況有了很大的改善”“氧氣曾經(jīng)是一個(gè)巨大的挑戰。你別無(wú)選擇…看著(zhù)病人死去?，F在，至少醫生不必決定哪個(gè)病人需要吸氧?！?span>
但是仍然存在許多挑戰：制氧站在夜間只能以一半的產(chǎn)能運轉，電力供應若被切斷則無(wú)法保證氧氣供給。但杜克認為，根據計算，大多數情況下這些支出可以在3至5年內收回。
“衛生部和政府必須意識到，他們必須投資衛生系統以節省資金，”他說(shuō)，并補充道，這太重要了，不能讓大企業(yè)去做，但“需要多學(xué)科的共同努力”。
對于成千上萬(wàn)因無(wú)法獲得救命氧氣而死去的人來(lái)說(shuō)，任何改變都為時(shí)已晚。但是，“每一次呼吸都重要”聯(lián)盟（Every Breath Counts ）的萊思·格林斯萊德（Leith
Greenslade）說(shuō)，如果說(shuō)存在某個(gè)時(shí)刻我們必須與天然氣公司進(jìn)行討論和談判的話(huà)，那就是現在。
格林斯萊德說(shuō)：“在非洲，現在我們正處于一場(chǎng)新冠大流行之中，而醫用氧氣是目前唯一能讓重癥患者活下來(lái)的東西?！?span>